单侧双通道内镜下椎间融合术在腰椎退行性疾病中的应用现状-凯发国际一触即发

1. 引言

腰椎椎间融合术(lumbar interbody fusion, lif)经过长足的发展，作为脊柱外科成熟的技术在腰椎疾患中广泛应用，包括退行性病变、创伤、感染、肿瘤等领域，治疗效果确切 [1] 。更是发展出了后路椎体间腰椎融合术(posterior lumbar interbody fusion, plif)、经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, tlif)等多种技术。plif及其相关的融合方法更是脊柱关节融合术的代表 [2] 。这些传统手术方式固然可以实现广泛的神经减压及融合固定，但造成的解剖结构破坏也较大，患者往往需要长时间的恢复，且在终板准备方面也具有难度 [3] 。1991年，kambin [4] 提出内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘疾病安全、有效，应用于腰椎椎间融合术是可行的。内窥镜脊柱手术技术近年来应用于各个脊柱区域，并取得了良好的临床效果 [5] 。目前单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic, ube)发展迅猛，而单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion, ulif)的开展也越来越广泛，本文就ulif在腰椎退行性疾病中的应用、术式及并发症等综述如下。

2. ube曲折的发展历程

ube是近几年来脊柱外科领域的学术热点，并不是一项完全崭新的技术，其发展历程十分曲折。事实上，早在1996年antoni等 [6] 就较为详细的报道了其解剖入路、手术方法及适应症。1999年，yeung研发的脊柱内镜操作系统(yeung endoscopic spine system, yess) [7] ，成为了脊柱外科内镜技术的里程碑，自此单通道内镜技术不断完善，还发展出椎间孔镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system, tessy) [8] ，导致ube技术暂时被遗忘。至2013年，soliman [9] 发表单侧双通道关节镜下腰椎间盘切除术前瞻性研究，重新引起学术界的关注，随后heo dh团队 [10] [11] 2016年发表了ube技术应用于腰椎管狭窄症及2017年发表ulif技术治疗腰椎退行性病变的研究，均取得较为满意的疗效，认为其可能是腰椎退行性病变手术治疗的发展趋势。至此，ube才重新回归大众视野。

3. ulif在腰椎退行性病变中的应用

腰椎退行性病变中，ulif应用于合并腰椎不稳或减压术后可能腰椎不稳的病例，主要为腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症患者。

3.1. 腰椎间盘突出症

单纯的腰椎间盘突出症患者通过ube下减压手术往往可获得较为满意的疗效 [12] [13] [14] ，对复发性腰椎间盘突出症也有报道ulif取得良好的疗效 [15] 。ulif治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳的研究报道较少 [16] [17] [18] 。目前报道的该类患者行ulif治疗效果满意，与传统术式疗效相似，但与腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症相比样本量很少，需要更多的实验研究证明其疗效及安全性。

3.2. 腰椎管狭窄症

aizawa等 [19] 一项25年间的400万人口大样本数据统计分析指出，针对lif组的术后第一天肌酸激酶水平显著低于tlif组，说明ulif对于肌肉组织的损伤的确更少退行性疾病进行的脊柱手术数量从705例增加到3448例，增加了约5倍，其中腰椎管狭窄症者占比率最高(35.9%)。随着ube技术的发展，ulif应用于腰椎管狭窄症的减压已经十分广泛 [20] ，对腰椎管狭窄症患者行ulif手术的研究也在逐步开展。最近，wang等 [21] 发表了一项ulif治疗腰椎管狭窄症的单臂研究，所有患者术后mri均显示减压效果满意，术后腰腿痛vas、joa、odi评分较术前明显改善。随访改良macnab标准，优良率为87.67%，并发症发生率为12.33%，末次随访中骨融合率100%，作者认为ube-tlif手术有创伤小、术后恢复快等优点，是一种有效、安全的微创融合手术，可作为lss的治疗方案。郭文龙 [22] 发表的研究中，33例椎管狭窄症患者术后腰腿痛vas评分、odi评分、sf-36量表评分均显著改善，仅1例出现一过性神经根症状，术后随访融合器位置均良好，表现出减轻早期疼痛、利于功能恢复的优势，作者还强调了准确建立初始工作间隙在该手术中的重要性。倪双洋团队 [23] 发表的ube-plif与mis-tlif治疗腰椎退行性疾病对比研究中也取得满意的疗效，认为ube-plif可以作为手术方案的新选择，研究包括12例腰椎管狭窄症患者，结果显示术中失血量、术后引流量、术后3个月腰腿痛vas评分均优于mis-tlif组，未发生并发症，术后6月随访融合率达100% (含i、ii级融合)。陈栎昀等 [24] 报道的ulif与tilf对比中，ulif组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后1周的背部vas评分均优于tlif组，两组融合率都为100%，认为虽然ulif适应症范围较小，但能更好的缓解早期疼痛。江潮 [25] 比较了ulif与mis-tlif组取得相似疗效，作者认为ulif学习难度大，有关节镜手术经验的医师会具备一定优势。孔凡国 [26] 与朱剑 [27] 都报道了ulif组治疗腰椎管狭窄症与对照组的融合率没有明显差异，指出镜下植骨床准备环节能完整去除软骨终板，为植骨融合提供了有利条件。

3.3. 腰椎滑脱症

ulif目前仅应用于meyerding腰椎滑脱分度为i度、ii度的腰椎滑脱症患者，尚无用于治疗重度腰椎滑脱的报道。在美国全国腰椎择期手术数据统计分析中，腰椎滑脱症占择期腰椎融合术的首位 [28] 。heo团队 [11] 率先报道了ulif应用于腰椎滑脱症患者，其中退行性滑脱51例，峡部滑脱9例，研究随访平均13.5个月，术后mri均显示神经根减压良好，患者术后vas和odi评分显著改善，术后出现硬膜囊撕裂、硬膜外血肿的病例，没有出现神经损伤症状，并发症发生率为7.04%，保守治疗后均治愈。park [29] 的研究较为系统的报道了ulif在腰椎退行性疾病患者中的应用，研究对象主要为腰椎滑脱症患者。作者从手术技术、临床指标、并发症、放射学结果4个方面与传统plif进行疗效比较。结果两组术后一年的疼痛、odi评分、腰椎融合率及手术并发症发生率无显著差异，但ulif组输血率为0明显低于plif组20%，术后一周时ulif组的背部疼痛也更轻，并发症方面虽然总体发生率近似，但ulif组主要为硬膜囊撕裂，而plif组神经损伤及感染各1例，进行为期1年的随访，两组的融合率均≥90%，该研究表明ulif具有与plif在减压与稳定方面相似的疗效外更微创，有失血量小、早期疼痛减轻的优势。宋鑫 [30] 的ulif治疗腰椎滑脱症与mis-tlif相比较，取得相似的治疗效果，同时ulif切口小、出血少，减少了对脊柱结构包括骨质、肌肉损伤，可以作为腰椎滑脱患者的手术方案。bo zheng [16] 的研究中包含了32例行ulif治疗的腰椎滑脱症患者，取得满意的早期疗效及融合率，还重点关注了患者的肌酸激酶水平，结果显示ulif组的术后第一天肌酸激酶水平(205.94 ± 8.59) u/l显著低于tlif组(312.24 ± 7.19) u/l (p < 0.001)，说明ulif对于肌肉组织的损伤的确更少。

4. ulif的术式

腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病疗效确切，随着ube发展，基于已有的技术发展出了数种手术方式，其中ube-tlif应用最广泛。ube-tlif [3] [31] 其麻醉方式及体位与tlif相同，切口定位于责任节段症状较重一侧，正面观于椎间盘水平上下各约1 cm的椎弓根处，做长约1 cm横行切口，通常以术者左侧作为观察通道，右侧(优势手)作为工作通道。切开皮肤、皮下组织，深筋膜后，扩张器逐级扩张至椎板骨性表面，连接冲洗系统检查通畅性，镜下清理椎板表面组织，显露棘突与上位椎板下缘连接处的骨性标志，利用磨钻、骨凿、咬骨钳等切除同侧椎板后，切除部分关节突关节，扩大出口根与行走根的空间，切除骨质用于椎间植骨。切除压迫覆盖于硬膜囊、神经根的黄韧带完成减压。如需完成对侧减压，则用磨钻等沿棘突根部、对侧椎板内侧磨除骨质，咬除黄韧带，显露对侧硬膜，找到上、下关节突部分切除并减压。牵开并保护硬膜囊，应用髓核钳等器械进行椎间盘切除，显露终板。镜下刮匙彻底刮除软骨终板，暴露软骨下骨，在内镜与透视辅助下将上述自体骨质(必要时加入同种异体骨)经套管植入并夯实，植入合适的椎间融合器，透视融合器位置满意后，对侧做两个同位置切口，经皮行椎弓根螺钉固定。

由于ube-tlif因植入cage尺寸小，会受到融合器下沉的困扰，heo [32] 改进出改良远外侧入路，其两个通道切口需扩大至2 cm，此外还需做关节突全切除，在植入融合器时，在原切口外侧椎间隙水平再做1切口，作为大号融合器插入通道，但该技术由于融合器较大，有损伤神经根的可能，作者建议在距离更宽的腰椎下段(l4-5和l5-s1)使用该技术。ube-plif的切口定位于责任节段椎间盘水平上下1 cm，椎弓根外侧约2 cm处，建立通道后手术技术与plif基本一致 [23] 。

5. ulif的并发症

目前已发表的研究中，ulif的并发症发生率在0%~12.33%之间 [21] [33] 。ulif的术后并发症与ube技术相关，主要为硬膜囊撕裂、硬膜外血肿、神经刺激或损伤症状，其余为减压不充分、术后头痛 [34] [35] 。也可发生椎间融合相关的并发症(融合器下沉、内固定松动、植骨不融合) [29] 。后者发生率较低且与传统手术类似，以下主要阐述与ube技术相关的主要并发症。

硬膜囊撕裂作为ulif的首位并发症，尤其在腰椎管狭窄症患者中最多见 [36] 。该并发症常发生于黄韧带切除过程中，主要是由于增生的黄韧带与硬膜粘连以及未控制的出血导致视野模糊，开展早期因为对技术和视野的不熟悉会更容易发生 [37] [38] ，所以术前控制血压，术中仔细分离粘连并及时止血显得尤为重要。如果在ube手术中硬膜撕裂很小(<4 mm)无法修复，选择保守治疗卧床休息可以治愈，但发生大面积硬脑膜撕裂或缺损时，应中转显微手术或开放手术行硬脑膜修复。对于术中发现的硬膜囊撕裂，heo和gatam分别尝试使用非穿透硬脑膜夹和硬膜囊补片修复硬膜囊撕裂均取得满意疗效 [39] [40] 。为开展ulif的脊柱外科医师提供了一定参考。

ulif手术中的硬膜外血肿包括有症状(常表现为神经压迫)和无症状硬膜外血肿。可能是因为盐水持续冲洗引流形成的压力使骨面微小出血点被忽视，没有达到精细止血导致硬膜外血肿的形成，进行了双侧椎板切除的比单侧椎板切除更容易发生该情况 [41] 。对于ulif中的无症状硬膜外血肿，多数经保守治疗后可以治愈 [11] [21] 。有症状硬膜外血肿的诊断需要将临床症和与mri结合，对于无症状的硬膜外血肿，mri也可以将凝固血块与均匀的组织液(或生理盐水)区别。如果证实有压迫性血肿，应尽快进行手术清除。患者神经功能的预后取决于清除的时间早晚和神经功能损伤程度 [42] 。

ulif术中神经刺激或损伤可表现为患者术后同侧或(和)对侧的腰臀部或腰腿部麻痹、疼痛的神经根症状。术中不规范操作是造成该并发症的原因之一，而传统关节镜的射频消融器电压过高造成可能造成热损伤，可以使用低压射频电凝器代替以减少热损伤发生 [34] [43] 。多数患者表现为短暂性的神经根性麻痹或疼痛，往往经保守治疗能迅速好转。若患者出现持续不缓解的肌力下降、麻痹症状，需要门诊随访进行康复治疗 [3] 。

6. 总结与展望

综上，ulif在腰椎退行性疾病中的应用取得满意的疗效，具有其特殊优势，使腰椎退行性疾病的椎间融合手术又多了一个选择。结合目前发表文献及病例数量，ulif在韩国及我国均蓬勃发展。ulif相较于传统手术，能极大地降低感染风险，目前尚无关于ulif术后感染的报道，镜下行终板制备更有利于椎间的植骨融合，对椎旁肌肉、骨质等损伤更小，保留了脊柱结构，更有利于患者早期康复 [31] [44] 。ulif目前只在腰椎单节段进行，对于重度滑脱、侧凸畸形、椎间隙严重狭窄等难以正确建立通道的患者无法开展，ube技术学习曲线也相对陡峭 [45] [46] 。

总而言之，ulif作为镜下融合的一种类型，对腰椎退行性疾病的疗效是值得肯定的，也是脊柱内镜技术发展的趋势。但还需要更多长期随访的队列研究和随机临床试验验证其安全性及有效性 [47] 。这也意味着目前ulif在腰椎退行性疾病中的应用研究热度将会保持甚至更高，其应用范围随着研究深入也将更广。

notes

^*通讯作者。

参考文献