中西医结合治疗尿毒症皮肤瘙痒的研究进展-凯发国际一触即发

1. 引言

尿毒症性瘙痒，也被称为慢性肾脏病相关性瘙痒(ckd-ap)，是终末期肾病(esrd)慢性肾脏病(ckd)或慢性肾脏病(ckd)中常见且影响严重的症状，会随着肾功能阶段的进展而增加[1]。其中约有40%的血液透析患者反映自己患有反复发作的慢性瘙痒，在这其中50%抱怨全身性瘙痒[2]。对于晚期ckd或透析患者，瘙痒常会复发并持续存在，从而极大地影响生活质量和生存率，在透析患者中很常见[3]。据一项报告表明，在104名尿毒症瘙痒症患者中，84%的慢性肾脏病患者每天或几乎每天瘙痒，59%的患者已持续 > 1年。而在83%的患者中，瘙痒多累及大面积的非皮节区域，具有双侧对称性[4]。慢性肾功能不全患者瘙痒的强度和空间分布可能随时间有显著差异。瘙痒的程度可能从散发性不适到白天和夜间完全躁动不宁，严重降低患者的生活质量。受影响患者的皮肤通常保持不变，类似于没有瘙痒的患者，在大多数情况下表现为干燥和鳞屑。尿毒症性瘙痒可以从全身性瘙痒到累及背部、面部和手臂的局部瘙痒不等[5]。且大多不连续但对称，夜间症状最明显[6]。尿毒症性瘙痒强度与多种与健康相关的生活质量结果相关，例如睡眠质量、情绪和社会功能[7] [8]。就意味着我们需要对ckd-ap的治疗有更深的认识，现对ckd-ap的中西医结合治疗综述如下。

2. 西医对hfpef发病机制的认识

对于ckd-ap的发病机制有很多种因素，目前尚不清楚，且目前无法明确。代谢因素是其基本组成部分，如尿毒症毒素积累，同时也有皮肤因素；如干燥症或皮肤屏障功能障碍，全身性因素；如免疫系统失调；神经系统因素，包括尿毒症性神经病变和内源性阿片类药物系统的失调，全身炎症尿毒症性神经病变，以及与促进或加剧瘙痒发作的肾脏替代疗法类型相关的因素等。我们将从以上角度综述ckd-ap的病理生理机制，为这些后续治疗的新方法提供一定参考。

2.1. 尿毒症毒素积累

尿毒症和其他物质的积累继发于ckd患者肾小球滤过率降低，被认为是ckd-ap出现的机制之一。包括甲状旁腺激素、钙、磷和铝，同时观察到继发性甲状旁腺功能亢进症患者ckd-ap的患病率更高[9]。与没有ckd相关性瘙痒症的患者相比，伴有ckd相关性瘙痒症的ckd患者表现出更高的ca² 浓度[10]。重度瘙痒患者的平均bun水平显著升高，多元logistic回归分析表明，高水平的bun是重度尿毒症性瘙痒的重要危险因素[11]。

2.2. 全身炎症尿毒症性神经病变

ckd-ap的一种理论认为，皮肤中的微炎症和可能的全身炎症会刺激瘙痒。透析患者的炎症标志物水平较高，例如：t辅助细胞、白细胞介素-2、白细胞介素-6、c反应蛋白、肿瘤坏死因子-α，这些指标均表明炎症在hd患者up的发病机制中起着核心作用[12] [13]。

2.3. 阿片受体

外周阿片类药物系统的变化可能在尿毒症性瘙痒发病机制中起重要作用。与无瘙痒患者的皮肤相比，瘙痒患者皮肤的κ-阿片受体表达显着降低(p < 0.02)，瘙痒强度与κ-阿片受体表达之间存在显著负相关[14]。阿片受体激活对皮肤中不同关键参与者的影响以及皮肤、神经和免疫系统之间的相互作用。表皮中的阿片肽及其受体参与疼痛和瘙痒的外周调节，ro分布在中枢和周围神经系统以及其他细胞(如角质形成细胞、黑色素细胞和免疫细胞)中，似乎具有重要的瘙痒调节作用[15]。

2.4. 周围神经病变和干燥症

在透析患者中发现周围感觉运动神经病变和自主神经功能障碍的患病率很高，这可能解释了他们的瘙痒[16]。干燥症也会导致患者皮肤瘙痒，甲状腺功能减退和肥大细胞介导的慢性炎症也可能导致皮肤干燥，这种干燥的皮肤会导致皮肤屏障功能缺陷和皮肤中代谢物的积累，加上汗液中尿素分泌的增加，导致ckd患者瘙痒[17]。

3. 西医治疗进展

3.1. 透析治疗

血液透析是目前临床上较为常用的一种治疗方式，通过使用血液透析机，它能够帮助患者排除身体中的毒素，达到血液的净化，从而更好的控制患者的疾病，增强免疫力缓解瘙痒，减轻炎症反应，达到更好的疗效，延长患者寿命，提高生活质量[18]。邢晓东等观察慢性肾衰竭尿毒症患者90例，随机分配成2组，每组45例。对照组患者接受普通血液透析治疗，观察组患者接受高通量血液透析治疗，结果观察组患者并发症发生率为6.67%，低于对照组的22.22%，差异显著(p < 0.05)得出结论高通量血液透析对比普通血液透析，可有效改善毒素指标水平钙磷代谢指标及钙磷代谢指标，从而改善肾功能[19]。一项实验证明，高通量血液透析对尿毒症皮肤瘙痒的治疗效果较好，高通量血液透析最大限度地清除患者身体中的有害成分，增强免疫力缓解瘙痒，减轻炎症反应，达到更好的疗效[20]。

3.2. 全身药物治疗

加巴喷丁及普瑞巴林，在目前已知临床用于治疗up的所有全身疗法中，加巴喷丁是最成功的。根据一项回顾性研究表明，加巴喷丁是一种可行的治疗方法，适用于保守治疗的ckd伴有瘙痒的患者[21]。普瑞巴林作用与加巴喷丁类似，在2019年一项欧洲慢性瘙痒指南中也指出，推荐加巴喷丁及普瑞巴林用于ckd-ap的治疗[22]。

3.3. 紫外线治疗

根据一项研究表明，窄谱中波紫外线(nb-uvb)对于慢性肾脏病瘙痒具有良好疗效，并且窄谱中波紫外线(nb-uvb)在治疗中显示出了更好的疗效，很大程度缓解瘙痒状态。所以窄带紫外线b光疗可能是尿毒症性瘙痒症患者的有效治疗方法[23]。

3.4. 局部药物治疗

局部药物治疗常用有辣椒素乳膏、外用皮质类固醇、吡美莫司、他克莫司软膏以及局部涂抹润肤剂等。研究表明外用辣椒素消耗并阻止外周感觉神经元中p物质的再积累，p物质则在疼痛和瘙痒感的传递中起一定作用[24]。

另一项研究表明，他克莫司软膏治疗6周可显着降低慢性透析患者up的严重程度，并且耐受性良好，证明外用他克莫司软膏对尿毒症患者具有显着的止痒作用[25]。

3.5. 手术治疗

研究表明肾移植手术是有效缓解慢性肾脏病皮肤瘙痒的有效手段，肾移植后瘙痒的患病率显著降低[26]。

4. 中医治疗进展

根据尿毒症皮肤瘙痒的特点，可将其归属于中医学“痒风”“风瘙痒”等病症范畴[27]。在《外科证治全书》中这样描述痒风“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”，所以也有学者将痒风称为“肾痒风”。中医认为，风邪善行数变，皮肤瘙痒大多因外感热毒风邪或血虚生风所致，故“痒”皆属于“风”。中医学认为皮肤瘙痒的病因主要分为内外两因，内因多为脏腑气血失调，外因则多为风、湿、燥、热、虫，因肌肤气血不和而发为[28]。中医治疗以扶正祛邪、标本兼顾为总原则，尤其是通过外治法来缓解临床症状，效果显著[29]。

4.1. 中药外洗

中药外洗属于中医传统疗法之一，是将中药的处方煎成药液后，外洗于患者皮肤瘙痒处。主要通过药物外洗促进机体排出毒素，并减轻毒素对皮肤的刺激来达到止痒的目的。张建东等应用此法，将川百止痒洗剂外洗配合血液透析治疗up患者55例，并与单纯血液透析治疗组(58例作)作对比，结果：治疗后，2组瘙痒评分较治疗前降低，且观察组瘙痒评分低于对照组(p < 0.05)。治疗后，观察组vas评分低于治疗前和对照组(p < 0.05) [30]。黄伟等人观察up患者120例，随机分为中药外洗治疗组(60例)与西药对照组(60例)，对照组患者采用盐酸西替利嗪治疗，观察组患者则在对照组治疗的基础上家加用中药外洗(苦参、胡麻仁、蛇床子、地肤子、白茅根、川牛膝、赤芍、生地黄、大黄、丹皮、沉香、三七)治疗，均治疗8周。研究发现与对照组相比，在加用中药外洗治疗后，观察组疗效显著高于治疗组，生活质量明显提高，证明中药外洗对于尿毒症皮肤瘙痒具有良好效果[31]。

4.2. 中药药浴

药浴疗法也是一种传统的中医疗法，通过在浴水中加入中药煎汤，用洗浴的方式通过皮肤汗孔的吸收作用从而驱除体内毒素，减轻毒素对皮肤的刺激，从而缓解皮肤瘙痒。陈洋洋等探究尿毒症皮肤瘙痒病人通过中药药浴的疗效，研究发现与对照组相比，在中药药浴(全蝎、蝉蜕、防风、荆芥、麻黄、地肤子、当归、白芍、熟地黄、川芎)治疗后，病人的中医症状，生活质量等水平得到了明显的改善。[32]。罗洁等人选取66例up患者为研究对象，使用随机数字表法分为2组中药坐浴对照组和西医治疗组(各33例)。治疗组运用中药坐浴，对照组采用西药治疗和护理，每天2次，每次15~30 min，两组持续10 d。结果：中药坐浴治疗总有效率为97%，显著高于西医对照组75.8% (p < 0.05) [33]，证明中药坐浴对于缓解尿毒症皮肤瘙痒具有良好效果。

4.3. 熏蒸气浴

熏蒸气浴是传统中医的一种特色外治疗法，是将特定的中药汤剂放入熏蒸机中，通过内在的汽化装置，将中药变为离子蒸汽，通过皮肤各层的吸收作用，使药物进入血液循环从而发挥药效，达到疏通经络气血、宣发蒸腾、发汗排毒、排除毒素的目的。许艳丹等人将40例up患者按照随机分组的原则，分为对照组(血液透析)和治疗组(中药熏蒸联合血液透析)，结果：对照组总有效率为55.00%，治疗组为95.00%，2组比较，差异有统计学意义(p < 0.05) [34]从而证明中药熏蒸可以有效缓解患者的皮肤瘙痒症状。高玄等人将90例患者随机分为单纯对照组(常规治疗)和治疗组(常规治疗联合中药熏蒸)各45例，两组均治疗2周后观察疗效。结果表明：治疗组更为明显缓解了皮肤瘙痒程度，患者肌酐、血磷、血钙水平都有明显下降，得出结论：在常规治疗的基础上联合中药熏蒸能够改善患者体内微炎症水平，有效缓解皮肤瘙痒[35]。

4.4. 口服中成药或汤剂

口服中药汤剂是中医常规治疗的重要组成部分，医者通过辨证论治原则，临证选方。葛杰通过使用消风止痒颗粒联合氯雷他定口服，发现联合中药治疗比单独使用氯雷他定治疗瘙痒效果更好[36]。汤娜和张学华使用尿毒清颗粒(大黄、黄芪、桑白皮、苦参、白术、茯苓、白芍、制何首乌、丹参、车前草)口服也发现可以明显改善患者炎症状态，从而缓解皮肤瘙痒，对up患者具有较显著的治疗效果[37]。陈佳采用养血祛风止痒方(方药组成为熟地黄、当归、丹参、大黄、黄芪、防风、地肤子、海螵蛸、川芎、制首乌、甘草)内服加外用联合高通量血液透析、氯雷他定片治疗临床疗效显著，可明显改善患者皮肤瘙痒症状，提高诊疗效果[38]。

4.5. 中药保留灌肠法及结肠透析法

中药保留灌肠治疗up是向直结肠中灌注适宜的中药煎剂，刺激肠道的吸收和排泄功能，清除肠内毒素及粪便，并供给药物、水分等，以达到治疗目的[39]。熊为建等将80例up患者随机分为3组，分别为单纯结肠透析组(单纯透析液)、中药灌肠组(中药肾衰灵液)、结肠透析组(中药肾衰灵液)，中药肾衰灵液(大黄、当归、丹参、红花、生龙牡、黄芪、淫羊藿、菌灵芝和党参)，三组均治疗4周，治疗后观察血磷、血钙、血清尿素氮、肾小球滤过率、尿酸等，结果是结肠透析组各项指标均优于对照组。得出结论为结肠透析疗法能够改善肾功能和减轻对肾功能的损害，通过改善钙磷的代谢减轻瘙痒症状。[40]。结肠透析中应用诸多种中药，以大黄为首选，孙杰等人将90例up患者随机分为3组：对照组(慢性肾脏病基础治疗)、氯雷他定组(基础治疗加用氯雷他定口服)、凉膈散组(基础治疗加用凉膈散，水煎灌肠，每次灌肠剂量为200 ml，一日两次)灌肠，持续治疗30天。治疗后观察三组患者vas、钙、磷、pth及炎症指标，结果表明氯雷他定组及凉膈散组均优于对照组，且凉膈散组对于缓解皮肤瘙痒疗效更好，更明显，证明凉膈散灌肠疗法可以改善尿毒症皮肤瘙痒患者的微炎状态[41]。

4.6. 针灸治疗

针灸治疗up是通过中医的辨证选穴，从而通过对相应腧穴的刺激，激发机体的免疫功能和整体状况趋于平稳，且针灸具有疗效明显、费用低廉、无明显副作用、不增加肾脏的负担等特点，在up的治疗方面具有不可替代的优势。范一超等人选取50例up患者，随机分为观察组(针灸联合血液透析)与对照组(单纯血液透析)，各25例。结果：治疗总有效率对比，观察组为88.00%，高于对照组的64.00%，差异有统计学意义(p < 0.05)。得出结论对尿毒症皮肤瘙痒患者采用针灸联合血液透析治疗，可有效改善患者甲状旁腺激素、血磷、血钙等水平，对患者皮肤瘙痒症状缓解明显，治疗效果较好[42]。李瑞等人选取up患者46例，随机分为观察组(血液透析联合针灸)与对照组(单纯血液透析)，各23例，通过分别对两组患者的治疗效果进行观察。结果：观察组各项指标均优于对照组。因此可以证明，在尿毒症皮肤瘙痒的全身治疗中，血液透析配合针灸治疗效果显著[43]。

5. 小结

本综述的目的是探讨尿毒症合并皮肤瘙痒的中西医结合治疗疗法，由于病情的反复性和复杂性，中医从病因病机以及症状入手进行治疗，西医从症状的改善以及相关并发症处理等方面进行治疗。此外目前有诸多研究表明up的治疗采用中西医结合的方法比单一进行西医治疗或者中医治疗更能使患者在在多方面获益，不过仍然存在些许问题，日后还需要提高和完善。

notes

^*通讯作者。

参考文献